四逆湯是中醫學中的一個經典方劑，出自張仲景的《傷寒論》，常用於急救和治療寒邪入侵所引起的疾病。這一方劑主要由附子、乾薑和炙甘草組成。當中的附子屬於毒性中藥，臨床上對其用量和煎煮方法都有嚴格的規定。從原著及歷代醫家的角度理解四逆湯的組方特點，以便臨床時靈活應用。
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「四逆」是甚麼意思？
四逆湯中的「四逆」具有特定的意義：最直接的解讀便是描述「四肢厥冷」的症候。創方者張仲景在《傷寒論・厥陰病篇》就提及「凡厥者， 陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也[1]」，後世醫家各有「厥冷」、「厥逆」、「逆厥」等描述，均為描述四肢冰冷的症狀表現。
「四逆」的另一層含意是病機、體質的描述。上文引述原文「凡厥者， 陰陽氣不相順接，便為厥。」中醫認為，人體的正常運行需要陽氣的溫煦和推動。如果陽氣衰弱或逆亂，周身經絡氣血不和，無法到達四肢末端，就會導致四肢感覺冰凍寒冷。所以「四逆湯」適用於陽氣虛衰、陰寒氣盛體質的患者，此類體質的人士典型的症狀就是四肢冰冷。此處要強調的是四肢冰冷只是其中一個典型的症狀表現，在中醫學上同一體質的人士都可以表現為不同的症狀，除了四肢冰冷之外，陽氣虛衰還可以表現為其他病症，下文就透過參考原著探討更多關於四逆湯的應用特點。
由生附子、乾薑、炙甘草組成的四逆湯
《傷寒論》記載：四逆湯方
甘草二兩，炙；乾薑一兩半；附子一枚，生用，去皮，破八片。
右三味，㕮咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強人可大附子一枚，乾薑三兩。
原著中四逆湯的附子為生用，即是使用未經過炮製的附子。但正如本文開首提到附子有毒，大多需要經過炮製和久煎，才能緩解毒性（參考 是藥三分毒？用之適度就可以救命延年的毒性中藥 了解更多服用毒性中藥的注意事項。）而《傷寒論》亦有不少使用到附子的方劑是註明使用「炮附子」（即是經過炮製的附子），例如桂枝加附子湯、腎氣丸等。在四逆湯中，為何要冒上中毒的風險而強調需要使用生附子？答案可以在使用四逆湯的原文中推測得到。
張仲景對四逆湯的應用
醫家張仲景的著作《傷寒論》和《金匱要略》中共有六個篇章引用了四逆湯，原文的節錄如下：
《傷寒論・陽明病篇》：「脈浮而遲，表熱裏寒，下利清穀者，四逆湯主之[1]。」
《傷寒論・少陰病篇》：「少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯[1]。」
《傷寒論・少陰病篇》：「少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯[1]。」
《傷寒論・厥陰病篇》：「大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之[1]。」
《傷寒論・厥陰病篇》：「大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之[1]。」
《傷寒論・厥陰病篇》：「下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏四逆湯，攻表桂枝湯[1]。」
《傷寒論・厥陰病篇》：「嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之[1]。」
《傷寒論・霍亂病篇》：「吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之[1]。」
《傷寒論・霍亂病篇》：「既吐且利，小便復利而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之[1]。」
同樣由張仲景著作的《金匱要略・嘔吐噦下利病篇》中亦有兩段條文引用了四逆湯，當中的原文和上文引述《傷寒論》的原文相同，故不再重覆節錄[2]。
單純拆解原文的證候描述、體質及治法特點後，可以看到應用四逆湯去治療的症狀主要有下利清穀（即腹瀉如水樣便，夾有未消化的食物殘渣）、嘔吐或乾嘔、汗出、厥逆（既四肢不溫）、脈象沉、微、弱、遲等等，症狀可以變化多端，但核心的體質特點均描述為「表熱裏寒」，或是「內寒外熱」。如此的四字詞其實是上文所指「陽氣衰弱或逆亂，周身經絡氣血不和」的概括。把握好這個核心的體質，就能判斷甚麼時候應使用四逆湯。
例如一名急性腸胃炎的患者，腹瀉便溏，又夾有食物殘渣，是不是應該使用四逆湯？答案是不能斷言的，因為掌握的資訊太少，類近腸胃炎的症狀可以由於腸胃濕熱引起，可以由於腹部中寒的感冒引起，也可以由於食積阻滯腸胃而引起。臨床需要根據更多線索去準確判斷患者的體質，所以《傷寒論》中同一條四逆湯，就分散在各個篇章裏論述，提醒著我們要細心根據不同的情況和體質去考慮治療方案。參考所有引用到四逆湯的原文，我們可以從患者發病的經過、脈象，以及症狀表現有沒有予盾，三個方面去判斷患者的體質是否屬於四逆湯所針對的「陽氣衰弱」、「表熱裏寒」。
一、求診前有「汗、吐、瀉或小便頻數」等症狀
汗、吐、瀉或小便頻數，都是損耗人體津液的症狀，類近現代醫學所指的「電解質流失」的表現，所以暑天大汗出、或是腸胃炎痾嘔並作等，西醫都會非常關注患者有沒有脫水的可能性。而在中醫學，以上四個症狀均有機會導致「亡陰、亡陽」的危重境況，有「陽氣衰弱」的可能。
二、脈象見有虛象
眾多症狀表現之中，脈象對於真實體質的判斷較有指導性，例如上文舉列的急性腸胃炎，同樣是痾嘔並作的患者，腸胃濕熱的患者脈象滑數；腹部中寒的脈象弦緊，和表面症狀不同，脈象甚少會「誤導」醫師。而若果患者的脈象沉、微、弱、遲，或是脈大而無力、虛軟等等均屬虛證表現，要警剔有「陽氣衰弱」的可能。
三、症狀表現互相予盾
這是判斷患者是否屬於「陽氣衰弱」的重要依據，同時也是最容易誤導醫生的，所以原文不少字眼都提醒著醫師要小心辨證。例如描述到小便頻數的兩段原文：「嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。」以及「既吐且利，小便復利而大汗出，下利清穀，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。」當中「小便復利」（即小便更加頻密）的症狀，字面意思是有嘔吐、腹瀉的患者，一來本身津液已受損耗，二來嘔吐是胃氣不降，人體之氣上逆而致的表現，在人體下部的小便應當減少，或是無尿可下，但患者卻出現小便轉頻密的表現，正是症狀互相予盾的例子。正常小便的貯藏需要依賴人體的陽氣（參考 不再尷尬！了解產後漏尿的根源及應對之道 了解更多有關小便不固、尿頻漏尿的病因和預防方法），如今患者的小便反而轉頻密，正是「陽氣衰弱」，不能固攝津液的表現。
第二個症狀明顯予盾的例子出現在另一條處方：通脈四逆湯裏面。和四逆湯一樣，通脈四逆湯同樣由生附子、乾薑和炙甘草組成，只是通脈四逆湯中生附子及乾薑的用量更大（原文記載劑量為附子大者一枚，生用；乾姜三兩，強者四兩[1]）由於兩條處方在命方和中藥組成上都非常相似，原著對通脈四逆湯的描述對於推測四逆湯的應用特點有著重要意義。而在《傷寒論・少陰病篇》中用到通脈四逆湯的原文如下：
「少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之[1]。」
原文特別強調「身反不惡寒」，字面的意思就是患者身體反而不怕冷，往上參考使用四逆湯的原文，大多會描述「厥逆而惡寒」、「厥冷」等，一個人四肢不溫，軀體本身正常也是偏向怕冷，但此處強調患者身體反而不怕冷，是症狀互相矛盾的表現。背後的體質因素是由於患者陽氣衰弱已近極致，最後的一點陽氣往外散越，就表現為原文所指的：「身反不惡寒，其人面赤色」，出現了跟正常陽虛怕冷相反的症狀，在中醫稱為「格陽於外」。
以上兩個例子，可以看到第二個例子中陽氣衰弱的程度比第一個例子更嚴重，所以亦可以理解為何第二個例子要使用劑量較重的通脈四逆湯。
小結：四逆湯的中藥組成特點
回到文章開初的問題：為何要使用生附子？根據藥典記載，附子味辛、甘，性大熱，有毒。能夠回陽救逆，用於亡陽虛脫、腎陽虛衰的情況[3]。而由於經過炮製的附子破陰寒、通陽氣的功效將被減弱，在面對「陽氣衰弱」的危重患者時需要生用，方能挽回主宰生命機能的陽氣。《註解傷寒論》的醫家成無己在四逆湯方後亦寫道：「凡《論》中言「脈沉、微、遲、弱」者，則厥冷不待言而可知，此方溫中散寒，故附子用生者[4]。」所以四逆湯以生附子為主藥，配以乾薑溫補脾胃，令脾胃有效消化及吸收，確保氣血的生成。而經過蜜炙炮製的甘草，本身亦有溫補的作用，二來能夠緩和生附子峻烈通陽的特性，作為調劑中藥，令全條方劑作用持久，防止一下子投入大辛大熱的中藥而令虛陽暴散。
四逆湯的意義 辨證嚴謹的重要性
實際的診療環境中，醫師其實甚少會接觸到上文所指的「陽氣衰弱」的病人，因為這類病人大多會出現在急症室病房裏，由現代醫學的診療方式去處理。加上由於服用生附子有中毒風險，現時醫師處方的「四逆湯」濃縮顆粒沖劑多由經過炮製的附子製成，真正用到生附子的情況實質是很少的。但醫師認為原著中四逆湯的意義並不在於藥方能否在現今的醫療環境下應用得到，而是貴在對醫師辨證用藥的思維起著警剔和提醒的作用。例如上文引述的原文中不時提及要用四逆湯「急溫之」、「先溫其裏，乃攻其表」等，治病用藥的先後次序將會大大左右著病情的進退，所以醫師必須要分清先後緩急。對於「陽氣衰弱」的患者，即使有兼夾其他表證，亦要先進行溫補，這個溫補的決定有時更是一刻也不能耽誤的，需要醫師的急速判斷。
另一段很有警剔意義的條文出現在《傷寒論・太陽病上篇》，由於原文沒有直接描述使用四逆湯的症狀表現，所以並無在文章開頭引述，但醫師認為和四逆湯的其他原文相比，本段是臨床上會遇到的境況：
「傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中乾，煩燥，吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，讝語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒鍼者，四逆湯主之[1]。」
本條其實是《傷寒論》中最先引用四逆湯的條文，但重心卻是描述對於本來陰陽俱虛的感冒患者，錯誤地使用了桂枝湯的後果，以及錯用治法方藥之後的權宜方案。四逆湯就是「補錯」的方劑之一。以下是原文逐句的註譯：
「傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。」
病人外感風寒，脈浮，身自出汗，小便頻數，心煩，微微怕冷，小腿部抽筋，（本來應該用調補陰陽兼以祛除外感的方藥），醫者卻反而用了桂枝湯來攻逐外邪，這是錯誤的。
「得之便厥，咽中乾，煩燥，吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。 」
誤用桂枝湯之後，病人出現四肢厥冷，咽喉乾燥，煩躁不安，嘔吐反胃的情況，這時應給予甘草乾薑湯，以恢復陽氣。
「若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。」
若服甘草乾薑湯後四肢厥冷消失，足部變暖，則改用芍藥甘草湯，這樣腳部抽筋的症狀即可緩解。
「若胃氣不和，讝語者，少與調胃承氣湯。」
如果病人胃氣不和，出現胡言亂語的症狀，則少量給予調胃承氣湯。
「若重發汗，復加燒鍼者，四逆湯主之。」
如果病人因為醫者錯用藥方，重複處方令人汗出的中藥，更用溫針等療法，則應使用四逆湯來治療。
一連串的症狀描述與相對應的建議用方看似很複雜，但其實著者在下一段原文中就詳解了「補錯」的思路：
「問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中乾，兩脛拘急而讝語。師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸，後如師言。何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮則為風，大則為虛，風則生微熱，虛則兩脛攣。病證象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。厥逆，咽中乾，煩燥，陽明內結，讝語煩亂，更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其讝語，故知病可愈。
意譯的意思為：
仲景的學生問道：「本病看似是要用桂枝湯的，豈料患者服藥後出現的症狀更嚴重，根據老師建議再處方中藥，到了半夜患者的手足就回復暖和、兩腳也沒有拘攣的症狀，跟老師所預料的一樣，老師是如何知道患者的後續表現的？」
仲景回答：「患者的寸脈浮而大，脈浮是有外感的表現，脈大則是體虛的表現。因為有外感，所以患者會有惡寒發燒的症狀；同時又因為內裏氣血虛弱，所以下肢小腿抽筋拘攣。看似應該用桂枝湯，但宜加入溫補的附子，並增加桂枝的劑量，幫助患者出汗的同時防止陽氣更加虛衰。如果單獨使用桂枝湯發汗，患者就會因為陽氣和陰津更加虛弱而出現四肢冰冷、咽乾、煩躁，這時即使有胡言亂語、煩亂等胃熱鬱結的表現，都要處方辛熱的甘草乾薑湯。服湯後夜半陽氣恢復，下肢應當轉溫，小腿尚有抽筋表現的話，再處方芍藥甘草湯，抽筋症狀就能緩解。有需要的話處方少劑量的調胃承氣湯，微微瀉胃熱，就能消除胡言亂語的症狀，因而推算到患者能夠痊癒。」
可以看到上述的設問句中，老師並沒有解釋最後使用四逆湯的用意！但按照著者解釋的思路，四逆湯的應用特點其實都蘊含在其中。
情況是一名陰虛又陽虛的患者患了感冒，經醫師第一次錯用了桂枝湯發汗之後出現了陰陽更虛的表現，於是甘草乾薑湯、芍藥甘草湯和調胃承氣湯都是第一次錯投了桂枝湯之後的補救處方。但如果覆診之時醫師認為是感冒未癒，於是在後續的治療中又重複處方令人汗出的中藥，更用溫針等療法，進一步損耗陰陽二氣，就會造成「亡陰亡陽」的後果，此時仲景建議用四逆湯，如清代醫家徐大椿的註解所言：「陰陽兩虛之後，又復竭其陽，非此湯不能挽回陽氣[5]。」這段醫師治療失誤的記載回應了上文所指的：一、患者曾經有大汗出的症狀（本例子中不是疾病所導致的汗出，而是藥物所導致的汗出）；二、患者原來的脈象浮而大，大脈而無力的就為虛象，所以最一開始即使外有感冒表證，都應考慮要先溫其裏；三、本段原文雖然沒有症狀互相矛盾的表述，但描述的症狀亦有「厥」、「吐逆」等其他原文都有的表現，此時仲景建議用甘草乾薑湯，也就是沒有生附子的四逆湯，可以理解為這是陽氣漸衰的早期表現，先用甘草乾薑湯補陽，如果陽虛情況更進一步，就要使用加入生附子的四逆湯了。值得思考的是一錯再錯之後處方四逆湯究竟能否挽回之前的失誤，令患者痊癒呢？這段條文除了豐富了臨床治感冒病的專業知識外，對醫者來說也有著警剔和提醒的意義。
常見問題一：附子中毒會有甚麼表現？如何避免附子中毒的情況？
服用生附子後的中毒反應包括以下幾個方面：
- 神經系統症狀：最常見的反應是口舌及全身發麻。患者可能感到四肢無力，甚至出現麻痺現象。
- 消化系統症状：中毒後會出現惡心、嘔吐、腹痛等症狀，這些反應通常在服用後30分鐘至數小時內出現。
- 心血管系統症状：可能會出現心跳加速或減慢、心律不整，甚至心臟驟停等嚴重反應。
- 其他症狀：如頭暈、乏力、呼吸困難等，這些症狀的嚴重程度取決於服用量及個人體質。
如出現上述症狀，應立即停止服用，並儘快就醫治療。
根據藥典，製附子的處方劑量應在3-15克內，如果為中藥飲片的話需要先煎1小時後方能內服，以減少其毒性[3]。同時處方中亦通常會搭配甘草、生薑、白芍等藥材，以降低其毒性。部分中藥和附子會有相反的負面作用，不宜同時使用，包括川貝母、浙貝母、平貝母、伊貝母、湖北貝母、半夏、瓜蔞、瓜蔞子、瓜蔞皮、天花粉、白及、白蘞等[3]，同時亦不宜與酒精同用服用。
常見問題二：現時四逆湯的濃縮顆粒沖劑大多使用製附子製成，會影療效嗎？
雖然由製附子製成的四逆湯，其破寒通陽的功效比生附子弱，但如上文所說，現時使用原著四逆湯去治療亡陽的危重病人的機會是很少的。反而是部分陽虛導致身體機體下降，例如屬寒性的心力衰竭、心室肥大、慢性腎衰竭等，如果抓緊陽氣虛衰的體質特點，處方經過炮製的附子亦有溫陽、改善體質的作用，所以臨床上亦很常被作為補益劑去使用。
常見問題三：蜜炙甘草和普通甘草在功效上有甚麼分別嗎？
蜜炙甘草是指用稀釋的蜜糖拌勻潤透後，將藥材其炒至乾燥而成，這個過程稱為「炙」。
由於經過炮製，蜜炙甘草具有滋陰養血、益氣通陽的作用，適合用於補脾和胃、益氣復脈，主要治療脾胃功能減弱及身體虛弱的情況；而未經過炮製的普通甘草又稱為生甘草，其功效偏以清熱解毒及緩急止痛見長。兩者都有調和不同中藥藥性的功效。而由於炙甘草的補益效果較顯著，所以四逆湯中使用的為炙甘草。
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參考資料
[1] 《傷寒論》原文：https://ctext.org/shang-han-lun/zh
[2] 《金匱要略》原文：https://ctext.org/jinkui-yaolue/zh
[3] 《中華人民共和國藥典》2020年版
[4] 《註解傷寒論》原文：https://jicheng.tw/tcm/book/註解傷寒論/index.html
[5] 《傷寒論類方》原文：https://ctext.org/wiki.pl?if=gb&chapter=486978
